- Đại cương
Phân loại người bệnh đến cấp cứu là một đánh giá lâm sàng nhanh để đưa ra hướng giải quyết. Có thể hiểu việc phân loại này là để đánh giá sơ bộ, ở mức chính xác cho phép mức độ ưu tiên cấp cứu cho người bệnh đến khám cấp cứu.
- Nhận định và phân loại người bệnh cấp cứu
2.1. Phân loại người bệnh cấp cứu:
Phân loại người bệnh cấp cứu được hiểu là một đánh giá lâm sàng nhanh để quyết định thời gian và trình tự mà người bệnh cần được khám và xử lý tại khoa cấp cứu hay trong cấp cứu hàng loạt. Như vậy phân loại người bệnh cấp cứu chính là quy trình xếp loại người bệnh theo mức độ ưu tiên cấp cứu mà không phải là quy trình nỗ lực chẩn đoán xác định bệnh cấp cứu.
Mục đích cần đạt của quá trình phân loại người bệnh cấp cứu là để nhanh chóng quyết định hướng xử trí cấp cứu cho người bệnh theo ưu tiên cấp cứu, với nguyên tắc “Đặt người bệnh vào đúng chỗ, đúng thời điểm, đúng lý do, đúng các bác sỹ chuyên khoa thực hiện“.
Các quyết định nói chung thường được các thầy thuốc cấp cứu dựa trên việc thăm khám nhanh người bệnh và đánh giá các dấu hiệu sinh tồn. Biểu hiện chung của người bệnh, tiền sử bệnh và/hoặc chấn thương và tình trạng ý thức cũng được coi là các yếu tố quan trọng trong quyết định phân loại người bệnh. Cần lưu ý là tại khoa Cấp cứu, một quá trình tiếp xúc quá ngắn ngủi có thể không đủ tin cậy để quyết định là liệu người bệnh đã có tình trạng ổn định đủ để chuyển khỏi khoa cấp cứu hay không? Các bác sỹ tại các Khoa khám bệnh và khoa cấp cứu thường nhầm giữa phân loại người bệnh cấp cứu và người bệnh đến yêu cầu được khám sàng lọc nội khoa chi tiết để xác nhận hay loại trừ là người bệnh không trong tình trạng bệnh lý cấp cứu và có thể được điều trị ngoại trú hay chuyển một phòng bệnh nội.
2.2. Phân loại người bệnh chấn thương dựa vào các tiêu chuẩn sau:
+ Cơ chế chấn thương
+ Tổn thương giải phẫu
+ Rối loại chức năng sinh lý và bệnh lý nội khoa
Lưu ý: Không phải là tất cả các người bệnh bị chấn thương đều cần can thiệp ngoại khoa chỉnh hình và cần phải chuyển ngay đến các trung tâm điều trị chấn thương .
2.3. Phân loại nạn nhân trong cấp cứu thảm hoạ
Phân loại các nạn nhân khi xảy ra thảm họa là một quá trình rất năng động để phát hiện nhanh các nạn nhân bị thương nghiêm trọng trong toàn bộ các nạn nhân đang có tại hiện trường. Theo kinh điển, hệ thống phân loại cấp cứu thảm hoạ cố gắng phân các nạn nhân thành các loại hay nhóm để quyết định ưu tiên điều trị và vận chuyển.
Tiêu chuẩn phân loại sơ bộ, đơn giản, nhanh cho các nạn nhân và quyết định xử trí sau khi phân loại thường được dựa trên các thông số:
+ Khả năng còn tự đi lại được của nạn nhân
+ Tình trạng ý thức của nạn nhân
+ Tình trạng hô hấp và oxy hoá máu: Còn thở/ hay không thở
+ Tình trạng tuần hoàn: dấu hiệu tưới máu tốt hay không tốt
Nói chung các nạn nhân trong phân loại cấp cứu thảm hoạ phải được dán biển phân loại. Các biển phân loại có màu được mã hoá như sau:
+ Đỏ: Cần ưu tiên cấp cứu
+ Vàng: Có thể nặng lên
+ Xanh lá cây: Có thể theo dõi và ít nguy cơ diễn biến bất thường
+ Đen: Chết hay bị thương rất nặng và không hy vọng sống sót
Trong phân loại nạn nhân ngay tại hiện trường khi xảy ra thảm họa, các nạn nhân được coi là bị thương nặng và không hy vọng sống sót là vấn đề khó xử nhất trong quyết định phân loại và quyết định thái độ xử trí vì các vấn đề đạo đức và năng lực của nhân viên y tế tiến hành phân loại tại hiện trường cũng như các quy định hiện hành trong thực hành y tế của từng đất nước. Chỉ nên lưu ý là các nạn nhân được xếp vào nhóm này phải rõ ràng là bị thương quá nặng mà không một nỗ lực hay phương tiện y học nào có thể hồi sức để cứu sống họ.
- Phân loại người bệnh tại khoa cấp cứu
3.1. Quy trình phân loại dựa trên các thông số:
+ Lý do đến khám cấp cứu: Nếu có thể được, các nhân viên khoa cấp cứu phải thống nhất và chuẩn hoá các lý do thường gặp khiến người bệnh đến khám cấp cứu và phân theo cấp độ các lý do khám cấp cứu thành: Lý do cấp cứu thực sự; có nguy cơ cao và lý do cần coi là cấp cứu + Thu thập các chức năng sống: Mạch. HA, nhịp thở, SpO2.
+ Đánh giá tình trạng ý thức: Theo bảng điểm glasgow.
+ Dáng vẻ chung: Người bệnh trông có vẻ ốm yếu, da trông có vẻ kém tưới máu; có các dấu hiệu kiệt nước…
.+ Khả năng đi lại: Người bệnh không thể tự đi có nguy cơ cao bị tình trạng cấp cứu nội khoa thực sự.
3.2. Ai tiến hành phân loại cấp cứu
Nói chung các kết quả nghiên cứu cho thấy khi người tiến hành phân loại người bệnh cấp cứu có nhiều kinh nghiệm cũng như có kiến thức tốt về cấp cứu sẽ là nhóm đối tượng cho các quyết định tốt nhất. Nhóm này bao gồm các thầy thuốc đã được cấp chứng chỉ cấp cứu và các y sỹ-điều dưỡng cấp cứu có kinh nghiệm.
3.3. Bố trí nhân sự
Tại các nước phát triển, việc phân loại người bệnh cấp cứu thường do nhân viên cấp cứu có kinh nghiệm, được huấn luyện tốt thực hiện tại các phòng tiếp đón cấp cứu.
3.4. Quy trình tiến hành phân loại người bệnh cấp cứu và khám sàng lọc nội khoa.
Độ đặc hiệu và độ nhạy của phân loại người bệnh tăng lên theo thời gian dành để tiến hành phân loại cho mỗi người bệnh. Mặc dù một số thầy thuốc cấp cứu cho rằng quy trình phân loại bằng cách nhìn đánh giá sơ bộ và cảm quan theo kinh nghiệm có thể giúp tiến hành phân loại người bệnh một cách chính xác, song thực tế là độ đặc hiệu và độ nhạy của kiểu phân loại này rất thấp.
Tại nhiều nước trên thế giới, luật y tế đòi hỏi phải tiến hành khám cấp cứu cho tất cả các người bệnh đến khoa Cấp cứu và yêu cầu được chăm sóc y tế. Các bác sỹ tại khoa cấp cứu sẽ quyết định xem người bệnh có trong tình trạng cấp cứu hay không; Nếu người bệnh trong tình trạng cấp cứu, người bệnh phải được ổn định chức năng sống tại khoa cấp cứu.
Trước đây, bác sỹ trực tại khoa cấp cứu tiến hành hầu hết các khám sàng lọc nội khoa. Gần đây hơn, một số khoa Cấp cứu tại Mỹ đã mở rộng vai trò truyền thống của nhân viên phòng tiếp đón và cấp cứu là tiến hành đồng thời cả phân loại người bệnh cấp cứu và định hướng khám sàng lọc nội khoa.
Khám sàng lọc nội khoa cũng phải bao gồm khám thực thể có định hướng (tức là khám cấp cứu và cấp cứu chuyên khoa đối với các hệ thống cơ quan có liên quan với lý do chính đến khám cấp cứu của người bệnh). Ví dụ, người bệnh than phiền đau tai cần được khám tai. Người bệnh đau họng cần được khám họng. Người bệnh có các dấu hiệu bất thường rõ rệt về sản phụ khoa đi kèm một bệng lý cấp cứu nội khoa thì phải được khám tại khoa cấp cứu và mời hội chẩn chuyên khoa.
Như vậy, Một khoa cấp cứu hiện đại sẽ đóng vai trò hoạt động chức năng chuyên môn kép như sau:
+ Phân loại người bệnh vào các cấp độ cấp cứu để được xử trí tại chỗ và chuyển điều trị tại các đơn vị chuyên sâu như: ICU, đơn vị cấp cứu vành, đơn vị cấp cứu ngoại….
+ Phát hiện các người bệnh không trong tình trạng cấp cứu nội khoa và có thể được chuyển tới một phòng khám bệnh đa khoa hay ngoại trú.
- Phân loại các mức độ cấp cứu
4.1. Các thang điểm phân loại người bệnh cấp cứu
Hệ thống phân loại các mức độ cấp cứu tại các khoa cấp cứu ở các nước phát triển có thể chia mức độ cấp cứu của người bệnh thành nhiều bậc (2 bậc, 3 bậc, 4 bậc hay 5 bậc) song thường gặp là hệ thống 3-4 bậc ở các phòng cấp cứu tại Mỹ (trong đó mức độ nặng được chia thành cấp cứu khẩn cấp (emergency), cần cấp cứu (urgent), bán cấp cứu (semiurgent) và không thực sự cấp cứu (nonurgent). Không may là các thuật ngữ này thường bị hiểu nhầm khi sử dụng ngoài bối cảnh khoa cấp cứu. Ví dụ, thuật ngữ cấp cứu khẩn cấp (emergency) thường được dùng để chỉ tình trạng ưu tiên cao nhất và không có ý nói là các người bệnh trong nhóm cần cấp cứu (urgent) không cần được chăm sóc tại khoa cấp cứu.
Bảng . Thang điểm 4 bậc
| Bậc | Tên gọi | Thời gian đợi điều trị/đánh giá lại | Ví dụ |
| 1 | Khẩn cấp | Ngay lập tức | Đau ngực |
| 2 | Cấp cứu không trì hoãn | Càng sớm càng tốt, 15-30ph | Viêm phổi thở nông |
| 3 | Cấp cứu có trì hoãn | 30-60ph | Gãy cổ xương đùi |
| 4 | Không cấp cứu | 60ph | Cảm lạnh, ho, nhiễm khuẩn tiết niệu |
4.2. Phân loại theo chỉ số cấp cứu nặng (ESI)
Một số phòng cấp cứu tại Mỹ lại áp dụng phân loại theo chỉ số cấp cứu nặng được tóm tắt như trong bảng:
| Mức độ cấp cứu | Chức năng sống ABC | Đe dọa sống còn cơ quan | Thời gian chờ bác sỹ khám | Mức độ tập trung cấp cứu | Ví dụ |
| 1 | Không ổn định | Rõ ràng | Ngay lập tức | – Cao – Cần có mặt liên tục tại giường bệnh | Ngừng tim; Chấn thương đã đặt NKQ; quá liều thuốc nặng |
| 2 | Đe dọa | Có nhưng không thật rõ | Trong vài phút | – Cao – Cần khám thường xuyên, tập trung phương tiện chẩn đoán – Monitoring liên tục | Đau ngực do TMCB; Đa chấn thương; sốt cao đờ đẫn; Loạn thần kịch phát |
| 3 | Ổn định | Ít khả năng nhưng có thể | Tới 1h | – Tr.bình/Cao – Cần khám nhiều lần, tập trung phương tiện chẩn đoán | Đau bụng hoặc các rối loại sản khoa (trừ khi có rối loạn nặng); Gãy cổ X.đùi ở người già |
| 4 | Ổn định | Không | Có thể chờ | – Thấp – Phương tiện chẩn đoán đơn giản | CT chi kín; vết thương rách đơn giản; viêm bàng quang; cơn đau đầu mingraine |
| 5 | Ổn định | Không | Có thể chờ | – Thấp – Chỉ cần thăm khám đơn thuần | Cảm lạnh; bỏng nhẹ; khám theo hẹn |
- Tầm quan trọng của tái phân loại cấp cứu
Ngoài đánh giá ban đầu, đánh giá lại người bệnh trong vòng 2h sau khi được phân loại lần đầu và tiếp tục đánh giá lại một cách định kỳ đều đặn sau đó, có tầm quan trọng đặc biệt để tránh các sai lầm đáng tiếc. Một số người bệnh có thể biểu hiện khi thăm khám ở lần phân loại lần đầu hoàn toàn không có bất kỳ dấu hiệu nào của tình trạng bệnh nặng song có thể xuất hiện các dấu hiệu này trong thời gian chờ hay cho người bệnh về nhà. Vấn đề này thường bị phức tạp hơn trên người bệnh đến cấp cứu với tình trạng liên quan đến ngộ độc; không rõ tiền sử chấn thương và người nghiện rượu hay ma tuý.
