I. PHÂN LOẠI
– Tăng huyết áp là khi huyết áp ≥ 140/90mmHg. Đo sau nghỉ ngơi 15 phút. Có 5 nhóm tăng huyết áp trong thai kỳ:
1. Tăng huyết áp thai kỳ: Huyết áp ≥ 140/90 mmHg; Không có protein niệu; Huyết áp trở về bình thường trong vòng 12 tuần sau sinh.
2. Tiền sản giật
a) Tiền sản giật nhẹ:
Huyết áp ≥ 140/90mmHg sau tuần thứ 20 của thai kỳ; Protein niệu ≥ 300mg/24 giờ hay que thử ≤ 2+ hoặc Protein/Creatinin niệu ≥ 0,3
b) Tiền sản giật nặng: TSG và có một trong các triệu chứng sau
– Huyết áp ≥ 160/110mmHg
– Protein niệu ≥ 300mg/24 giờ hay que thử ≤ 3+
– Thiểu niệu < 500ml/24 giờ
– Xét nghiệm máu: Creatinin > 1,3mg/dl; Tiểu cầu < 100.000/mm3; Tăng men gan: AST, ALT (gấp đôi giá trị bình thường).
– Thai chậm tăng trưởng
– Đau đầu, nhìn mờ, đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
3. Sản giật
TSG và xuất hiện cơn co giật mà không thể giải thích được bằng nguyên nhân khác, cơn co giật với 4 giai đoạn điển hình: xâm nhiễm, co cứng, giật giãn cách và hôn mê.
4. Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mãn tính
– Protein niệu mới xuất hiện ≥ 300mg/24 giờ trên thai phụ có sẵn tăng HA nhưng không có protein niệu trước tuần thứ 20 của thai kỳ.
– Hoặc HA và protein niệu tăng đột ngột, hay TC < 100.000/mm3 trên thai phụ có tăng HA và protein niệu trước tuần thứ 20 của thai kỳ.
5. Tăng huyết áp mãn tính
– HA ≥ 140/90mmHg trước khi mang thai hay được chẩn đoán trước tuần thứ 20 của thai kỳ.
– Hay tăng huyết áp được chẩn đoán sau tuần thứ 20 của thai kỳ và kéo dài sau sinh > 12 tuần.
III. ĐIỀU TRỊ
A. TIỀN SẢN GIẬT NHẸ: Chủ yếu điều trị ngoại trú
1. Điều trị nội khoa
– Thai phụ nghỉ ngơi. Chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau cải và trái cây tươi
– Khám thai mỗi 3 – 4 ngày/lần; Theo dõi tình trạng sức khỏe của bà mẹ và thai nhi (Siêu âm thai mỗi 3-4 tuần, NST 2 lần/tuần)
– Dặn dò người bệnh những triệu chứng của tiền sản giật nặng. Hướng dẫn theo dõi cử động thai.
2. Nếu HA > 149/90mmHg và Protein/niệu++: nhập viện
+ Khám lâm sàng chi tiết và cẩn thận tìm các triệu chứng: Đau đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh
+ Cân thai phụ lúc nhập viện và mỗi ngày sau đó; Đo huyết áp ở tư thế ngồi mỗi 4 giờ
– Thường xuyên đánh giá sức khỏe thai nhi: Siêu âm thai, NST
+ Protein/niệu mỗi ngày hoặc cách 2 ngày
+ Định lượng Creatinin máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid uric tăng
3. Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc
– Độ nặng của tiền sản giật; Tuổi thai; Tình trạng cổ tử cung
– Tiền sản giật nhẹ chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần.
B. TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
1. Nguyên tắc xử trí
– Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng magnesium sultate
– Hạ áp khi: Huyết áp tâm trương ≥ 100 – 110mmHg, hoặc huyết áp tâm thu ≥ 150 – 160mmHg
– Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ huyết áp 24 giờ
– Tránh sử dụng lợi tiểu. Chỉ dùng khi có triệu chứng dọa phù phổi cấp
– Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều.
– Magnesium sulfate: Dự phòng và chống co giật
+ Liều tấn công: 3-4,5g Magnesium sulfate 15%
+ Duy trì: Pha 6g Magnesium sulfate 15% vào chai Glucose 5% 500ml truyền TM XXX giọt/phút
+ Theo dõi các dấu hiệu: Phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16 lần/phút), lượng nước tiểu (>100 ml/4 giờ)
+ Megnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.
– Thuốc hạ áp: Dùng khi huyết áp tâm thu ≥ 150 – 160 mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 100mmHg.
2. Chống chỉ định trong thai kỳ: Nhóm ức chế men chuyển; Nitroprusside
3. Các loại thuốc hạ áp dùng trong thai kỳ: Labetalol; Hydralazine; Nhóm ức chế can xi (Nicardipine).
Labetalol: ống 5mg/1ml, lọ (20ml, 40ml và 50ml)
– Bắt đầu 20mg TM, cách 10 phút sau đó TM 20 – 80mg
– Tổng liều < 300mg
– Huyết áp sẽ hạ sau 5 – 10 phút và kéo dài từ 3 – 6 giờ.
Hydralazine: Được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa xuất huyết não
– Tiêm TM 5mg/1-2 phút
– Nếu sau 15 – 20 phút không đạt được hạ áp cho 5 – 10mg tiếp
– Tổng liều 30mg mà không kiểm soát được huyết áp Ò dùng thuốc khác.
Nicardipine:
– Ống 10mg/10ml pha với 40ml Clucose 5%
– Tấn công: 0,5 – 1mg (TMC)
– Duy trì bơm tiêm điện: 1 – 3mg/giờ (5 – 15ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ, tối đa 15mg/giờ.
3. Chấm dứt thai kỳ
* Các chỉ định chấm dứt thai kỳ
– TSG nhẹ > 37 tuần
– TSG nặng: gồm 1 trong các triệu chứng
+ Huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg
+ Protein niệu ≥ 5g.24 giờ, dipstick đạm niệu ≥++
+ Thiểu niệu: nước tiểu < 500ml/24 giờ hoặc < 30ml/giờ
+ Creatinin máu tăng; Tăng men gan; Giảm tiểu cầu
+ Đau đầu, hoa mắt, đau thượng vị hoặc đau hạ sườn phải
+ Hội chứng HELLP (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu)
+ Phù phổi cấp
+ Thai chậm tăng trưởng hoặc thai suy cấp.
* Hỗ trợ phổi thai nhi: Tuổi thai 28 – 34 tuần
– Betamethasone: 4mg x 3 ống (TB), lập lại lần 2 sau 12 – 24 giờ, hoặc Dexamethasone 4mg 1,5 ống x 4 (TB) cách mỗi 12 giờ.
* Trì hoãn thai kỳ
– Tuổi thai < 34 tuần, trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần
– Theo dõi sức khỏe thai: NST, siêu âm Doppler
– Lưu ý: nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não…
* Chống chỉ định kéo dài thai kỳ
– Huyết động học thai phụ không ổn định
– NST không đáp ứng, thiểu ối, thai chậm tăng trưởng trong tử cung
– Tăng huyết áp không đáp ứng với điều trị
– Có dấu hiệu: Đau đầu, nhìn mờ, đau thượng vị, đau hạ sườn phải, hội chứng HELLP
– Sản giật; Phù phổi; Suy thận
– Nhau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.
* Phương pháp chấm dứt thai kỳ
– Khởi phát chuyển dạ
– Nếu CTC thuận lợi: Giục sinh bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh khi đủ điều kiện
– Nếu CTC không thuận lợi: mổ lấy thai
C. SẢN GIẬT
1. Điều trị giống như TSG nặng
– Đặt sản phụ nằm nghiêng trái, ngáng lưỡi (đề phòng cắn lưỡi); Thở oxy 4-6 lít/phút, hút đàm dãi (đặt nội khí quản nếu cần).
– Thuốc chống co giật: Magnesi sulfate 15%
+ Liều khởi đầu: 2 – 4g tiêm tĩnh mạch chậm với tốc độ 1g/phút hoặc pha loãng trong dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch
+ Liều duy trì: 1g/giờ bằng cách pha 6g Magnesi sulfate + Glucose truyền tĩnh mạch 30giọt/phút hoặc qua bơm tiêm điện
– Thuốc an thần: Diazepam 10mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch để kiểm soát cơn giật
– Theo dõi: Mạch, huyết áp, nhịp thở, lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu (sonde tiểu lưu), tri giác, phản xạ gân xương, tim thai, cơn co tử cung (monitoring sản khoa).
– Cận lâm sàng: CTM, Hct, tiểu cầu, Ure, Creatinin, AST, ALT, Billirubin, acid uric, TPTNT và TQ, TCK, INR.
– Dự phòng các biến chứng: Xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung nhau.
2. Phương pháp chấm dứt thai kỳ
– Nếu người bệnh vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai
– Nếu người bệnh ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng, khởi phát chuyển dạ nếu CTC thuận lợi và giúp khi đủ điều kiện.
D. HẬU SẢN + SẢN GIẬT
– Điều trị nội khoa theo phác đồ điều trị sản giật; Duy trì Magnesium sulpate 24 giờ sau khi co giật.
E. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP MÃN NẶNG THÊM DO THAI
1. Nguyên tắc điều trị: điều trị như TSG nặng
2. Cách điều trị
* Điều trị nội khoa
– Thuốc hạ áp: Labetalol hay Methyldopa
– Liều dùng:
+ Methyldopa 250mg (uống) 3 lần/ngày, liều tối đa 1200mg/ngày.
* Điều trị sản khoa
– Cần xác định tuổi thai; Làm các xét nghiệm đánh giá sự phát triển và sức khỏe của thai nhi 2 lần/tuần
– Chấm dứt thai kỳ sớm hơn nếu có dấu hiệu thai chậm tăng trưởng.
* Tiên lượng lâu dài
– Phụ nữ có tăng huyết áp trong thai kỳ cần được theo dõi nhiều tháng sau sinh và tư vấn về các lần có thai sau và nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai.
– Tình trạng tăng huyết áp tồn tại càng lâu sau khi sinh, nguy cơ trở thành tăng huyết áp mạn tính ngày càng cao.
– Những phụ nữ bị sản giật, nguy cơ phát triển thành tăng huyết áp mạn tính cao gấp 3 lần ở phụ nữ đã sinh nhiều lần so với phụ nữ mới sinh lần đầu.
– Những phụ nữ bị TSG, nguy cơ tăng huyết áp mãn tăng nếu lại bị TSG ở lần có thai sau
– Có thể nói, theo dõi tình trạng huyết áp ở thai kỳ sau là một biện pháp tầm soát nguy cơ tăng huyết áp mãn tính ở nhưng người bệnh bị TSG. Tuy nhiên, một điểm cần lưu ý là bản thân TSG không gây tăng huyết áp mãn tính.
* Tư vấn về các lần mang thai tới
– Phụ nữ đã từng bị TSG có nguy cơ bị tái phát ở lần có thai tới
– Tình trạng TSG biểu hiện và được chẩn đoán càng sớm, khả năng bị TSG ở các lần có thai tới càng cao
– Phụ nữ sinh nhiều lần, bị TSG sẽ có nguy cơ TSG ở lần có thai sau nhiều hơn sản phụ mới bị TSG lần đầu.
