I. ĐỊNH NGHĨA
– Băng huyết sau sinh là tình trạng:
+ Mất ≥ 500ml máu sau sinh đường âm đạo
+ Hoặc mất ≥ 1000ml máu sau mổ lấy thai
+ Hoặc ảnh hưởng tổng trạng
+ Hoặc Haematocrit giảm > 10% so với trước sinh
– Phân loại: băng huyết sau sinh nguyên phát (< 24 giờ đầu), băng huyết sau sinh thứ phát (sau 24 giờ – 12 tuần: WHO)
II. CHẨN ĐOÁN
– Đo lượng máu mất bằng túi đo máu lót ngay sau khi sổ thai và ra hết nước ối
– Dấu hiệu mất máu cấp tính: mệt, vật vã, da xanh niêm, nhạt, vã mồ hôi
– Thay đổi tổng trạng, sinh hiệu: mạch nhanh, huyết áp tụt
– TC tăng thể tích
– Ra huyết âm đạo đỏ tươi, lượng nhiều và liên tục.
Nguyên nhân:
– Đờ tử cung
– Chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung)
– Bất thường về bong nhau, sổ nhau
– Rối loạn đông máu.
III. XỬ TRÍ CHUNG: NHANH – TÍCH CỰC – QUYẾT ĐOÁN
Nguyên tắc xử trí “Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa”
Hồi sức tích cực + co hồi tử cung + tìm nguyên nhân
– Huy động tất cả mọi người để cấp cứu
– Khẩn trương đánh giá thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ)
– Nếu nghi ngờ choáng phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí choáng
– Đánh giá tình trạng mất máu
– Thông tiểu
– Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch kim lớn 18G, cho dịch chảy với tốc độ nhanh
– Xoa đáy tử cung và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác để cầm máu, thuốc co hồi tử cung
+ Oxytocin 5 UI 4 ống pha 500ml dịch tinh thể truyền tĩnh mạch IX giọt/phút, tối đa 80 UI
+ Methyl-ergometrin 0,2mg 1 ống TB, tối đa 5 liều, không sử dụng: tiền căn cao huyết áp, hội chứng Raynaud
+ Duratocin 100mcg 1 ống TB, chỉ 1 liều duy nhất (dự phòng những trường hợp nguy cơ cao BHSS)
+ Prostaglandin E1 (Misoprostol) 200mcg 3-4 viên đặt hậu môn.
IV. TRIỆU CHỨNG VÀ XỬ TRÍ THEO BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
1. Đờ tử cung
a) Triệu chứng
– Chảy máu ngay sau khi sổ nhau là triệu chứng phổ biến nhất
– Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn
– Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời.
b) Xử trí: Ngoài phần xử trí chung có thể thêm
– Chèn bóng lòng TC: Sonde Foley bơm 180-200ml nước muối sinh lý
– Phẫu thuật: may mũi khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cắt tử cung
– Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.
2. Chấn thương đường sinh dục: (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).
a) Triệu chứng
– Tử cung co hồi tốt
– Máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ đỏ tươi, chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục
– Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.
b) Xử trí
– Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức
– Cầm máu, hồi sức chống choáng
– Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng, âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn
– Với vỡ tử cung: Xem bài “Vỡ tử cung”
– Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp
– Kháng sinh.
3. Bất thường về bong nhau và sổ nhau
a) Sót nhau, sót màng
Triệu chứng:
– Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ nhau
– Tử cung có thể co hồi kém
– Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục
– Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra nhau và màng nhau
– Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng.
Xử trí:
– Truyền dịch tĩnh mạch ngay
– Truyền máu nếu thiếu máu cấp
– Thuốc giảm đau (Morphin 10mg x 1 ống tiêm bắp hay Pethidine 100mg 1/2 ống tiêm bắp)
– Tiến hành kiểm soát tử cung
– Oxytocin 5-10 đv tiêm bắp hoặc/và Ergometrin 0,2mg x 1 ống tiêm bắp
– Kháng sinh toàn thân
– Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung
– Nếu còn ra máu cho thêm thuốc Oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch
– Kiểm soát tử cung lại nếu cần
– Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.
b) Nhau không bong
– Nếu chảy máu: Tiến hành bóc nhau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp Oxytocin 10UI, xoa đáy tử cung, hồi sức chống choáng, kháng sinh
– Nhau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc nhau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung
– Nếu chảy máu nhiều: hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu thuật
– Duy trì gò tử cung.
4. Rối loạn đông máu (RLĐM):
Tiên phát: Do các bệnh về máu
Thứ phát: Do chảy mất máu nhiều, có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và nhau bong non thể ẩn
Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết, đưa đến rối loạn đông máu
Xử trí:
– Điều trị nội khoa: Truyền máu tươi hoặc các chế phẩm của máu và điều trị nguyên nhân
– Hội chẩn BS huyết học để giải quyết tình trạng rối loạn đông máu.
V. DỰ PHÒNG
– Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao để xử trí kịp thời
– Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ: kéo dây rốn có kiểm soát
– Trong những trường hợp nguy cơ cao BHSS: có thể sử dụng sớm Carbetocin (Duratocin 100mcg) 1 ống TMC hoặc TB
– Áp dụng vẽ biểu đồ chuyển dạ, không để xảy ra chuyển dạ kéo dài
– Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục. Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời
– Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.
SƠ ĐỒ TÓM TẮT CÁC BƯỚC XỬ TRÍ BHSS
Bước 1: Hồi sức tích cực:
– A – B – C
– DD điện giải đẳng trương: Ringer Lactate, Clorua Natri 0,9%, cao phân tử.
Bước 2: Xác định nguyên nhân
– Đờ TC
– Tổn thương đường sinh dục
– Sót nhau
– Tiến hành điều trị đờ TC trong khi tìm nguyên nhân BHSS
+ Ép TC bằng 2 tay
+ Thuốc co hồi TC.
Bước 3: Sử dụng thuốc
– Oxytocin: 5 đơn vị x 4 ống pha vào chai Glucose 5% 500ml truyền TM XL giọt/phút
– Ergometrine 0,2mg x 1 ống TB, có thể lặp lại sau 15 phút
– Duratocin 100mcg x 1 ống TM
– Trostaglandins: Misoprostol 200mcg: 3 viên nhét hậu môn
– Thuốc cầm máu: Transamine 250mg 4 ống TM.
Bước 4: Chèn buồng TC
– Dùng sau sanh ngả âm đạo, BH do đờ TC không đáp ứng với thuốc co hồi TC
– Có thể dùng sau MLT bị ra huyết ngả âm đạo nhiều
– Bơm 200ml Clorua Natri 0,9% qua thông Foley 30F, xả bóng sau 12-24 giờ.
Bước 5: Mở bụng, thực hiện các mũi may B-Lynch cầm máu. Dùng chỉ tan: Monocryl, Chromic.
Bước 6: Các thủ thuật khác
– Thuyên tắc ĐMTC
– Thắt các mạch máu từng bước
– Cắt tử cung.
Bước 7: Phòng ngừa
– Cho Oxytocin 5đv x 2 ống tiêm bắp ngay sau sanh
– Kiểm tra sự co hồi tử cung
– Kéo dây rốn có kiểm soát
– Xoa đáy TC sau sổ nhau: Mỗi 15 phút/2 giờ đầu sau sanh.
